Lexique

 


> Avenant :

Il s’agit d’un document signé par les signataires du contrat d’assurance et qui précise certaines modifications apportées au contrat initial. L’avenant va ainsi s’ajouter au contrat et dispense le souscripteur et l’assureur d’établir un nouveau contrat. En complémentaire santé, cette solution est largement utilisée pour une évolution de garantie ou un ajout de bénéficiaire au contrat d’assurance.

L’avenant comme le contrat d’assurance auquel il se rattache, doit bien sûr être signé par l’assureur et l’assuré.

 


> Clause :

Disposition particulière dans un contrat d’assurance présentant le fonctionnement d’une garantie.

 

> CMU :

C’est la Couverture Maladie Universelle. Elle permet l’accès à l’assurance maladie pour toutes les personnes résidant en France de manière stable et régulière depuis plus de 3 mois, et qui n’ont pas droit à l’assurance maladie à un autre titre (activité professionnelle) : jeunes sans activité cessant d’être ayant droit de leur parents.

 

> Code des assurances :

Ensemble des lois et des règlements qui doivent être respectés par les sociétés d’assurance et qui régissent les relations assureurs/assurés.

 

> Conditions générales :

Il s’agit des règles qui régissent le contrat d’assurance et expliquent le fonctionnement de toutes les garanties. Elles s’appliquent à l’ensemble des contrats de même type.

 

> Contrat solidaire et responsable ?

 

Les contrats dits solidaires et responsables s’inscrivent dans une démarche de gestion du risque que les pouvoirs publics ont souhaité promouvoir dans le cadre de la nouvelle gouvernance de l’assurance maladie. Ils visent à favoriser une meilleure prise en charge globale de tous les assurés sociaux, à les inciter à respecter le parcours de soins et à optimiser les dépenses de santé.

 

Le contrat solidaire et responsable doit respecter des règles d’assurance et de remboursement définies par l’état en contrepartie d’une fiscalité avantageuse.

 

L’état applique une fiscalité différente en fonction des caractéristiques de la complémentaires santé afin de rendre cohérente sa politique de maitrise des dépenses de santé entre le système public avec la Sécurité Sociale et le système privé avec les mutuelles et assurances.

 

Points principaux du contrat de complémentaire santé solidaire et responsable :

 

– l’organisme assureur ne doit recueillir aucune information médicale auprès de l’assuré,

– les cotisations ou les primes ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé de l’assuré

 

> Cotisation :

Il s’agit du montant que je dois payer à mon assureur pour bénéficier des garanties et de la couverture des risques.

 


> Date d’effet :

C’est la date à partir de laquelle je bénéficie des garanties souscrites. La date d’effet du contrat peut être différente de la date de signature.

 

> Dépassement d’honoraires :

Montant des honoraires excédant le Tarif de Convention.

 


> Echéance principale :

C’est le point de départ d’une période annuelle d’assurance et c’est la date à laquelle je dois payer ma cotisation pour être assuré à l’avenir.

 


> Garantie viagère :

De nombreux opérateurs n’hésitent pas à se défaire d’un assuré lorsqu’il n’est plus rentable. En matière de complémentaire santé ce peut être le cas notamment des personnes âgées.

C’est pourquoi MAFACTURESANTE a négocié ce que l’on appelle une « garantie viagère immédiate », c’est-à-dire que, dès la souscription, la compagnie s’engage à ne pas résilier votre contrat, quels que soient les montants, la durée et la fréquence de remboursements qui vous serons faits.

 


> Parcours de soins :

Tous les bénéficiaires d’une couverture maladie sont invités, à partir de 16 ans, à choisir un médecin traitant qui leur permet de s’inscrire dans un parcours de soins coordonnés. Ce parcours tend à rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Le respect de ce dispositif par l’usager de la santé conditionne la prise en charge normale de ses dépenses de santé par la sécurité sociale.

 


> Résiliation :

J’ai la possibilité de résilier le contrat soit par l’envoi d’une lettre recommandée, soit par une déclaration faite contre récépissé à notre adresse, dans les cas et dispositions énumérées ci-dessous :

 

– si la résiliation émane du fait de mon assureur, il doit me la notifier par l’envoi d’une lettre recommandée.

– lors de la résiliation à l’échéance, le délai court à partir de la date d’expédition du courrier recommandé.

 

Je peux résilier mon contrat dans les cas suivants :

 

– À l’échéance principale du contrat moyennant un préavis de 2 mois

– Dans les cas et les modalités prévus par la loi Châtel (Article L113-15-1 du Code des Assurances)

– En cas de changement dans ma situation de nature à modifier le risque

 


> Tarif de convention ou base de remboursement :

Issus d’accords entre la Sécurité sociale et les professionnels de la Santé, il sert de base aux calculs de remboursement de la Sécurité sociale.

Ex: pour une consultation chez un généraliste, TC= 22e. En cas de désaccord, le tarif de convention est déterminé par l’Etat qui publie un règlement conventionnel minimal.

 

> Tarif d’autorité :

Base de remboursement de la Sécurité sociale applicables aux actes dispensés par un médecin non conventionné.

 

> Tarif forfaitaire de responsabilité :

Mesure créée par le Ministère de la santé pour promouvoir la vente de certains médicaments génériques, sur le modèle existant déjà dans d’autres pays européens. Si le patient accepte un médicament générique, il sera remboursé. S’il écarte ce médicament au profit d’un médicament non générique, il règlera la différence de prix entre ce médicament et le générique.

 

> Ticket modérateur :

Différence entre le Tarif de Convention ( ou Tarif Forfaitaire de Responsabilité ou Tarif d’Autorité) et le remboursement de la Sécurité sociale.

 

> Tns:travailleurs non salariés ou indépendants

Sont qualifiés de travailleurs indépendants ou non salariés les entrepreneurs individuels, les artisans, les commerçants, les travailleurs relevant d’une profession libérale, etc. Le travailleur indépendant n’ayant pas la qualité de salarié, il doit assurer par lui-même le paiement des cotisations sociales dont il est redevable auprès des caisses dont dépend sa profession, ainsi qu’auprès de l’URSSAF pour la CSG, CRDS et cotisations d’allocations familiales. Sur le plan fiscal, ses revenus professionnels sont soumis au régime des BIC (bénéfices industriels et commerciaux), des BNC (bénéfices non commerciaux) ou encore des sociétés (cas des EURL).